Narben und Keloide

Die Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben durch intraläsionale Cryotherapie

Auch wenn sie sich im Alltagsleben – verständlicherweise – kaum als Betroffene zu erkennen geben: Es gibt in nicht unerheblicher Zahl Patienten, die nach einem Eingriff ein Keloid entwickeln. Sie fühlen sich damit nicht selten stigmatisiert und haben zudem oft unter den Primärsymptomen „wiederkehrendes Jucken“ und „starke Schmerzen“ zu leiden. Bei einigen Patienten sind Verzweiflung und Depressionen festzustellen, weil ihr Keloid den ganzen Lebensprozess dominiert. In jüngster Zeit ist durch die Modeerscheinung des Piercing die Zahl der Betroffenen nochmals gestiegen, denn gerade die Ohren sind eine Region, die von Keloiden häufig betroffen ist.

Wenn man die Piercings außer Acht läßt, haben wir es in Deutschland jährlich mit 55 Millionen elektiven Operationen und 25 Millionen OPs nach einem Trauma zu tun. In bis zu zehn Millionen der Fälle tritt eine hypertrophe Narbenbildung auf. Die Anzahl der Keloide ist nicht statistisch erfasst.

Ziele einer Keloidtherapie sollten sein: Die Erhaltung bzw. Wiederherstellung ausreichender Funktionalität der betroffenen anatomischen Einheit, die Rückbildung narbenspezifischer Symptome wie quälender Juckreiz, persistierende Erytheme und Schmerzen. Die ästhetischen Ansprüche sollten weitestgehend erfüllt werden, Rezidive sollten möglichst selten sein und das Ergebnis sollte dauerhaft günstig nach Ende der Behandlung fortbestehen.

Intraläsionale Cryochirurgie – Behandlungsverlauf

Die Kälteeinwirkung hemmt selektiv das Wachstum und die Produktion von Kollagen durch die Keloidfibroblasten und wirkt immunregulierend. Die Weiterentwicklung des bekannten kontakt-cryochirurgischen Verfahrens besteht darin, dass unter Lokalanästhesie eine Spezialnadel durch das Keloid durchgeschoben wird. Die Nadel ist so scharf, dass sie die gummiartige Masse des Keloids mühelos durchdringen kann. Die Nadel ist in der Lage, flüssigen Stickstoff kontinuierlich hindurch zu leiten, so dass das Keloid von innen nach außen abgekühlt wird. Ist ein bestimmter Kältegrad erreicht, ist der Eingriff beendet.

Sprechen wir in der bisherigen Kryotherapie von einer Behandlungsdauer im Bereich von Sekunden, so erscheint die Behandlungsdauer bei der intraläsionalen Kryochirurgie mit 30-40 Minuten zunächst außerordentlich lang. Trotzdem kommt es aufgrund der unterschiedlichen Durchblutungsverhältnisse im Narbengewebe und im gesunden Gewebe nicht zu einer Schädigung des Gewebes im Randgebiet des Keloids. Im Anschluss an die Behandlung wird eine antiseptische Salbe aufgetragen und ein Verband aufgelegt.

In der Post-OP- Phase bildet sich zunächst eine nässende Blase, die nach einer Woche austrocknet. Bis zum Stadium der Austrocknung sollte der Salbenverband täglich nach einer Reinigung mit Wasser und Seife erneut aufgetragen werden. Es bildet sich eine Kruste, die abfällt. In einem Zeitraum von sechs Monaten schrumpft das Keloid um 50 – 70 Prozent, je nach Körperregion. Nach drei bis sechs Monaten ist der Behandlungserfolg zu sehen, Langzeituntersuchungen zeigen aber auch bis zwölf Monate eine kontinuierliche Reduktion der Größe.

Die Beschwerden – Juckreiz und Schmerzen – verringern sich bereits nach einer Woche so stark, dass dieser schnelle Rückgang für die Patienten eine neue Lebensqualität erzielt. Die Struktur der Fibroblasten und Kollagenfasern wird zu der ursprünglichen Struktur umgebaut, dadurch verschwindet die Härte der Narbe, sie wird wieder weich und flexibel.

Ursachen der Keloid Entstehung

Die Ursachen für die Keloidentstehung sind bislang nicht eindeutig geklärt, es kann aber in jedem Fall eine genetische Disposition angenommen werden wie beispielsweise die Untersuchung vom Keloidauftreten bei Zwillingen gezeigt hat. Dunklere Hauttypen sind grundsätzlich eher anfällig für die Entstehung eines Keloids. Keloide entstehen nicht in gleicher Häufigkeit in jeder Körperregion. Der Oberkörper ist anfälliger als Unterkörper und Extremitäten. Am häufigsten entwickeln sie sich im Bereich der Ohren. Das durchschnittliche Alter bei Manifestation ist 22, das Durchschnittsalter bei Behandlungsbeginn 26.

Darstellung der wissenschaftlichen Ergebnisse

Prof. Yaron Har-Shai hat Studien durchgeführt und zahlreiche Publikationen zu dem Thema veröffentlicht. In Abb. 3 ist die Bewertung von vier Faktoren zu sehen, jeweils vor und nach der Behandlung. Alle Beschwerden reduzierten sich um mindestens 50 Prozent, wobei insbesondere eine signifikant starke Abnahme der Schmerzen und der Dichte – und damit Härte – der Keloide zu beobachten war.

Biopsien und dreidimensionale bildgebende Verfahren zeigen gut erkennbar eine Änderung der Kollagenfaserstruktur. Während das Kollagen in Keloiden eine verwirbelte Faserung aufweist, wird diese Verwirbelung nach Cryo nicht mehr beobachtet. Auch die Dicke der Kollagenschicht wird reduziert. Das Vorkommen der Fibroblasten wurde mit drei verschiedenen Markern untersucht und zeigte nach der Behandlung eine deutliche Reduktion der übermäßigen Fibroblastenaktivität.

Die subjektive Schmerzempfindung und damit die Patientenakzeptanz wurde bewertet, wobei drei Stadien unterschieden wurden: Während der Behandlung, direkt nach der Behandlung und vier Stunden nach der Behandlung. Verglichen wurden Kontakt- und Intraläsionalcryochirurgie. Die intraläsionale Methode wurde von allen Patienten erheblich besser akzeptiert, die Schmerzempfindung in den ersten beiden Stadien war deutlich geringer, nach vier Stunden begannen sich die erträglichen Schmerzen anzugleichen.

Ein weiterer Vorteil der intraläsionalen Kryochirurgie ist in der Regel ausbleibende Zerstörung der kälteempfindlichen Melanozyten, da die Abkühlung im Bereich der Oberfläche im Vergleich zum Kontaktverfahren deutlich geringer ist. Somit kann ein wesentlich besseres kosmetisches Ergebnis erreicht werden. Bei einer Nachbeobachtung von nun sechs Jahren durch Har-Shai zeigte sich im Vergleich zu allen alternativen Therapiemethoden eine deutlich geringere Rezidivrate.

Fachbeiträge Dr. Michael Weidmann:

Die Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben durch intraläsionale Kryotherapie (PDF)

Keloide  und hypertrophe Narben mitintraläsionaler Kryotherapie behandeln (PDF)

Literatur
1. Y Har-Shai, I Mettanes, Y Zilberstein, O Genin, I Spector, M Pines: Keloid histopathology after intralesional cryosurgery treatment, JEADV, DOI: 10.1111/j.1468-3083.2010.03911
2. Yaron Har-Shai, Wifred Brown, Daniel Labbé, Anne Dompmartin, Irina Goldine, Tamir Gil, Issa Mettanes and Norbert Pallua: Intralesional Cryosurgery for the Treatment of Hypertrophic Scars and Keloids Following Aesthetic Surgery: The Results of a Prospective Observational Study, The International Journal of Lower Extremity Wounds, 2008; 7; 169, DOI: 10.1177/1534734608322813
3. Yaron Har-Shai, M.D., Micha Amar, and Edmond Sabo, M.D.: Intralesional Cryotherapy for Enhancing the Involution of Hypertrophic Scars and Keloids, PRSJ Vol. 111, No. 6, 2010, 1841-1852, DOI: 10.1097/01.PRS.0000056868.42679.05
4. Y Har-Shai, E Dujovny, E Rohde, CC Zouboulis: Effect of skin surface temperature on skin pigmentation during contact and intralesional cryosurgery of keloids, JEADV 2007, 21, 191–198
5. Yaron Har-Shai, MD; Edmond Sabo, MD; Ewa Rohde, MD; Michael Hyams, MD; Chalid Assaf, MD; Christos C. Zouboulis, MD: Intralesional cryosurgery enhances the involution of recalcitrant auricular keloids: a new clinical approach supported by experimental studies, Wound Rep Reg (2006) 14 18–27, DOI:10.1111/j.1743-6109.2005.00084
6. O Mirmovich, T Gil, I Goldin, I Lavi, I Mettanes, Y Har-Shai: Pain evaluation and control during and following the treatment of hypertrophic scars and keloids by contact and intralesional cryosurgery – a preliminary study, JEADV 2011, DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04092.

Online Termin vereinbaren